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五大疑问走出二甲双胍的禁忌误区

   二甲双胍是当前全球应用最广泛的口服降糖药之一。然而,在临床工作中,仍有部分医生和患者对二甲双胍的使用(有效性、用法、安全性)存在误区和疑问。
  1疑问:二甲双胍会不会加重肾损害?
  二甲双胍不会加重肾损害。有肾损害的人不能使用二甲双胍,只是因为肾损害、肾功能排泄障碍以后,二甲双胍的排泄也减慢了,血药浓度就高了,会加重二甲双胍本身的副作用,如乳酸酸中毒。临床上大家担心的是这个,而不是说二甲双胍本身会加重肾损害。
  Tips:
  二甲双胍主要以原性由肾脏从尿中排出,清除迅速,12-24h大约可清除90%。二甲双胍肾清除率约为肌酐清除率的3.5倍,且经肾小管排泄是二甲双胍清除的主要途径。因此,二甲双胍对肾脏没有损害。
  2疑问:超重的2型糖尿病患者,血肌酐轻微升高,可以使用二甲双胍吗?
  对于肌酐轻微的升高,我们以两个标准判断二甲双胍的禁忌症:
  (1)血清肌酐水平,男≥1.5mg/dl(132μmol/L),女≥1.4mg/dl(124μmol/L);
  (2)eGFR<45ml/(min·1.73m2)。
  达到这两个标准,就不能使用二甲双胍了。
  3疑问:服用二甲双胍时不能做增强CT,需停药48小时后才能做,为什么?
  碘造影剂对肾脏血管的影响是先扩张,后收缩,肾脏氧消耗和代谢率增加,肾功能出现失代偿,可能导致急性肾小管坏死。患者肾脏受到损害可延缓二甲双胍通过肾脏的排泄,引起二甲双胍体内蓄积,极有可能引起乳酸酸中毒,进而导致恶心、呕吐、嗜睡、上腹痛、食欲减退、过度呼吸、昏睡、腹泻和口渴等,甚至死亡。
  二甲双胍本身可引起肾脏血管强烈收缩,同样可加重肾脏损害。肾血管改变及损伤的过程多数发生在应用造影剂后24~48小时内,故在此时期内用药需特别注意。
  因此,为避免二甲双胍与造影剂协同作用加大肾功能损害的可能性,防止乳酸酸中毒,在对使用二甲双胍的糖尿病人血管内注射含碘造影剂前,建议测定血清肌酐水平。
  临床中常用的碘造影剂有:碘普罗胺、碘比醇、碘海醇、泛影葡胺、泛影酸钠、碘化油等。在给糖尿病患者安排有碘造影的检查时,如增强CT、心脑血管造影,一定要告知患者停用二甲双胍的注意事项,影像科的医生如果遇到糖尿病患者进行相关检查时,也一定要再次询问有无服用二甲双胍,以免酿成大祸。
  Tips:
  (1)对于肾功能正常的患者:在注射造影剂前,不必停用二甲双胍,而用后必须停用48-72h(停药期间可咨询内分泌科医师换用其他降糖药),复查肾功能正常后才可恢复用药。
  (2)肾功能异常的患者:使用造影剂之前48小时须暂停二甲双胍,之后还须停药48-72,复查肾功能正常后才可恢复用药。
  4疑问:做眼底检查,使用眼底荧光造影剂时需要停用二甲双胍吗?
  眼底荧光造影剂多使用的是荧光素钠,与上面提到的碘造影剂不同,且使用剂量比较小,一般情况下是不用停二甲双胍的。
  5疑问:肝功能损害的病人能否使用二甲双胍?
  二甲双胍不经过肝脏代谢,无肝脏毒性。目前肝功能不全患者使用二甲双胍的临床资料较少。肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力,建议血清转氨酶超过3倍正常上限时应避免使用,血清转氨酶轻度升高的患者使用时应密切监测肝功能。不能看到转氨酶升高,就将二甲双胍判为死刑。
  误区之一:患者出现蛋白尿,因此不能使用二甲双胍
  前面提到二甲双胍本身不会对肾功能有影响,无论是血肌酐升高也好,还是出现蛋白尿,都不能作为限制二甲双胍的唯一标准。
  专家建议:跟据eGFR的水平调整二甲双胍的使用:(1)eGFR≥45ml/(min·1.73m2)无需减量;
  (2)eGFR在45-60ml/(min·1.73m2)之间时减量;3)eGFR<45ml/(min·1.73m2)。
  适合我国CKD患者的eGFR评估公式为:eGFR[ml/(min·1.73m2)]=175×Scr-1.234(mg/dl)×年龄。适合我国CKD患者的eGFR评估公式[703为:eGFR[ml/(min·1.73m2)]=175×Scr-1.234(mg/dl)×年龄-0.179(女性×0.79)。
   误区之二:老年患者不能使用二甲双胍
  年龄并非二甲双胍治疗的禁忌。虽然说明书上提到有年龄限制,是因为药物在注册时,超过75岁以上的老年人不能作为注册的受试者。几年前有报道研究二甲双胍在老年人群当中的安全性,301医院老年科里80多岁的患者也在使用。实际上,二甲双胍的主要限制是重度肾功能减退,如果eGFR小于45以下,一般不用;第二个禁忌症是全身缺氧性疾病,如肺心病、心衰等。年龄不是主要限制,到了80岁,只要没有出现上述禁忌症,也是可以使用的。
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